La muñeca es una de las partes anatómicamente más complejas del esqueleto humano. Su ubicación actúa como nexo entre el antebrazo y la mano, con la confluencia de las epífisis o extremos distales del radio y el cúbito y los ocho huesos que conforman el carpo. En esta zona el cúbito actúa como punto de giro del radio -la denominada articulación radiocubital distal- que facilita la rotación de mano y muñeca, esto es, los movimientos de pronación (la rotación que permite situar la mano con el dorso hacia arriba) y su contrario, la supinación. Otra de las funciones del cúbito, más reconocida en el trabajo clínico de los últimos años, es su papel como estructura de carga en los movimientos de la muñeca.
Por tanto, los daños en el cubito y sus estructuras asociadas (tendones, ligamentos, etc.) pueden provocar limitaciones funcionales y generar dolor. Precisamente, este último elemento, el dolor cubital, va a centrar nuestra conversación con el Dr. Piñal en esta nueva entrada de su blog.
El Dr. Piñal, considerado uno de los mejores cirujanos de mano del mundo, cuenta en su haber con numerosas presentaciones internacionales y artículos médicos en los que toca la constelación de factores que encontramos tras el dolor cubital; cabe reseñar de forma especial dos de sus libros: ‘Arthroscopic Management of Ulnar Pain’ (‘Tratamiento artroscópico del dolor cubital’) (2012) y ‘Atlas of Distal Radius Fractures’ (‘Atlas de Fracturas de Radio Distal’) (2018).
Dr., ¿cómo aparece el dolor cubital?
El dolor cubital se manifiesta en el borde cubital de la mano, desde el meñique y en trayectoria descendente. Cuando nos referimos a este perfil de dolor tenemos que tener en cuenta una serie de estructuras como los ligamentos o el fibrocartílago triangular (FCT) o disco articular -que a buen seguro volverán a surgir en la conversación- que van desde el cúbito hasta la muñeca y al romperse o distenderse provocan dolor y fallos mecánicos, es decir, de función.
En esta zona el dolor puede aparecer combinado con la inestabilidad o presentarse en solitario. En la inestabilidad, el paciente presenta dificultades para apretar y sostener objetos, siente clics o chasquidos en el interior de la muñeca, etc. Por norma general, cuando aparece las estructuras ligamentosas que conectan cubito y radio están rotas, lo que provoca que la muñeca baile y falle en la pronación-supinación.
Hablamos de un área muy compleja desde una perspectiva anatómica, ¿es así?
En efecto. De la complejidad de la zona da cuenta que en un centímetro cúbico de la articulación radiocubital distal pueden concentrarse hasta cuarenta patologías diferentes. Esto es debido a que convergen múltiples estructuras óseas, ligamentosas y de tejidos, como fibrocartílago triangular, cabeza del cúbito, estiloides cubital, borde del radio, cápsula anterior y posterior o tendón cubital posterior, entre otras.
¿Cuáles son los diagnósticos asociados al dolor cubital más frecuentes?
La mayor parte de los pacientes que acuden a nuestras consultas con dolor cubital vienen con una resonancia que muestra rotura de fibrocartílago triangular. Habitualmente lo hacen tras haber visitado otros centros o tras haber sido intervenidos ya en al menos una ocasión, sin dar solución a sus síntomas.
En este punto sería interesante que nos detuviésemos en las características y funciones del fibrocartílago.
Adelante, Dr., por favor.
El fibrocartílago triangular es una estructura compuesta de una combinación de tejidos fibrosos y cartilaginosos, que va del borde de la cavidad sigmoidea del radio a la fóvea del cúbito, oquedad ósea junto a la estiloides cubital. El fibrocartílago participa en el reparto de cargas en la extremidad superior y equilibra varias estructuras complejas de la muñeca. A su vez, delante y detrás de su estructura triangular se colocan los ligamentos radiocubitales distales, que dan estabilidad a las interacciones entre cúbito y radio.
Además, forma parte del denominado complejo del fibrocartílago triangular (CFCT). Éste está formado por una combinación de elementos no óseos como el propio fibrocartílago, los citados ligamentos radiocubitales, el ligamento cúbito-semilunar o las vainas tendinosas, que en conjunto proporcionan estabilidad a la articulación radiocubital distal y la separan de los huesos de la muñeca (carpo) y del segmento distal del radio, permitiéndonos movimientos armónicos y fuerza en el agarre.
No obstante, el fibrocartílago triangular no es el origen más común de las patologías que causan el dolor cubital del paciente. Pese a su usual presencia en los diagnósticos iniciales y la errónea comparación de su papel con el del menisco en la rodilla, la rotura del fibrocartílago está tras las dolencias señaladas en solo alrededor de un 20% de los casos.
Asimismo, no es habitual que se presente de forma aislada, sino que lo hace de forma compleja junto a otras lesiones como las fracturas de muñeca.
Por ello, es habitual que pacientes intervenidos únicamente de fibrocartílago sigan presentando dolor, tras una operación en la que no se han tratado las otras dolencias convergentes.
Yendo un paso más allá, podemos afirmar que la rotura del fibrocartílago triangular es un hecho fisiológico para la mayor parte de pacientes, que afecta al 30% de la población por encima de 30 años sin generarle problemas médicos.
Caso de estudio 1.2: el vídeo muestra al Dr. Piñal elevando el fibrocartílago y mostrando así que está suelto con respecto a la fóvea. En este caso la artroscopia es clave en la identificación de la lesión.
El contexto clínico cambia en casos de uso intensivo de la muñeca como en los deportistas profesionales, con demandas más específicas (fuerza, agarre, etc.), para los que la lesión del fibrocartílago es especialmente limitante dado su papel en la absorción y distribución de la fuerza ejercida al apretar el puño o al agarrar un objeto (el vídeo siguiente presenta uno estos casos: la rotura posterior del fibrocartílago en una escaladora profesional).
Tenemos una situación similar con los pacientes cuyo diagnóstico describe un cubito más largo de lo normal o cúbito plus, que supera en longitud al radio. Esto le sucede al 20% de la población adulta, sin suponer necesariamente dolencia alguna, y puede estar detrás de roturas del fibrocartílago. El cúbito plus es patológico cuando impacta con la zona cubital del carpo, en especial con el hueso semilunar, causando el denominado síndrome de impactación cubital y convirtiéndose en fuente de dolor cubital y de otros procesos como la delaminación del cartílago.
Caso de estudio 2.2: La artroscopia muestra el fibrocartílago triangular ‘desmenuzado’ por los impactos derivados de la posición de la cabeza del cúbito y la estiloides cubital.
Dicho a trazo grueso, porque la rotura del fibrocartílago triangular es lo que más se ve en una resonancia. Como he dicho en otras ocasiones, las pruebas médicas son interpretables y no son dogma de fe, por lo que deben combinarse con otros aspectos como la exploración o el análisis de la historia del paciente.
En todos estos casos, el papel del radiólogo y la precisión del equipo de resonancia son claves para no generar confusión en el paciente o en el cirujano. En mi caso, esta prueba me ayuda fundamentalmente a descartar patología extraarticular. Sea como fuere, los resultados de la resonancia deben leerse teniendo en cuentas otras variables, como acabo de señalar, y otros procedimientos que nos permiten fijar con exactitud el origen y localización de la lesión como la artroscopia seca.
¿Cuáles son entonces las patologías más frecuentes tras el dolor cubital?
Lo más frecuente, y también lo más benigno, es el dolor cubital vinculado a lesiones de ligamentos: los esguinces en el lado cubital de la muñeca. Estos estiramientos excesivos o desgarros y roturas de los ligamentos (en función de su intensidad) pueden producir tejido cicatricial que, con el movimiento de la muñeca, entra en fricción con otras estructuras óseas o ligamentosas, provocando erosiones, irritación, inflamación y dolor. Asimismo, en los casos más graves, causan inestabilidad en el conjunto de la articulación radiocubital distal.
Hablamos de ligamentos como los conectados con la estiloides cubital o la cabeza del cúbito, por citar un par de ejemplos.
En segundo lugar por frecuencia, estaría el dolor cubital ligado a la longitud del cúbito o, más específicamente, de la cabeza del cúbito y la estiloides cubital. Ambas pueden llegar a chocar con los huesos de la muñeca, causando el síndrome de impactación que mencionábamos con anterioridad. En algunos movimientos, como el desplazamiento de la muñeca hacia atrás en supinación, esto se convierte en un foco de inflamación y dolor.
Después, en tercer lugar, abordaríamos las secuelas en el cúbito de las fracturas de radio, provocadas por desajustes anatómicos posteriores en la posición de éste frente al cúbito: más baja, inclinada, hundida, etc.
Estas secuelas pueden enmascararse a nivel diagnóstico como roturas de fibrocartílago (que, como hemos dicho ya, aparecen en todas las fracturas de muñeca), cuando en realidad el origen de la mayor parte del dolor y las dificultades funcionales es la posición del radio.
Cabe señalar también las tendinitis del tendón cubital posterior, con roturas o inflamaciones de la corredera, esto es, el canal de desplazamiento del tendón, que provocan que éste se salga; además de las roturas capsulares, daños en la envoltura de la muñeca que facilita el contacto entre las superficies articulares.
Finalmente, otra patología reseñable es la artrosis postraumática de la articulación radiocubital distal, es decir, el proceso degenerativo de la articulación asociado a fracturas no resueltas en el área.
No obstante, y vuelvo sobre la idea de la complejidad de la zona, en la generación del dolor pueden confluir varias dolencias con carácter simultáneo: un esguince y una inflamación provocada por la estiloides cubital, por ejemplo.
En este centímetro cúbico al que hacía referencia, cuando se produce un traumatismo tienden a romperse muchas cosas. Se pueden romper a la vez la estiloides cubital, las inserciones del fibrocartílago triangular y, además, los ligamentos que van entre el hueso piramidal y el cubito, entre otras posibles combinaciones.
Es clave tener en cuenta que si no se abordan los múltiples aspectos de cada lesión o patología, el paciente no va a estar bien.
¿Cuándo interviene la cirugía en la resolución de estas dolencias?
Muchas lesiones cubitales curan solas sin necesidad de cirugía, a partir de tratamiento conservador (reposo, antiinflamatorios, fisioterapia, etc.). Sin embargo, en nuestro caso, como comentaba, es diferente ya que solemos ver pacientes sin diagnóstico claro o ya intervenidos sin éxito de forma previa, con lo que la frecuencia de los procedimientos quirúrgicos se incrementa.
A su vez, existen lesiones que desde el principio implican cirugía, con un pronóstico mejor si se operan en una etapa temprana. Su tratamiento en fase aguda puede evitar su cronificación.
En conjunto, el principal enfoque utilizado es la intervención por artroscopia seca, que facilita una mayor precisión diagnóstica y reduce los tiempos de recuperación, combinado con técnicas que hemos desarrollado a lo largo del tiempo como la sutura intraarticular (all-inside suturing), entre otras.
Sutura artroscópica del fibrocartílago articular ‘desde dentro’, técnica del Dr. Piñal publicada por la edición europea del Journal of Hand Surgery.
Luego, pero a distancia en cuanto a prevalencia, está la cirugía orientaba a resolver la inestabilidad radiocubital distal por roturas de la inserción de los ligamentos del fibrocartílago triangular en la fóvea del cúbito.
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